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¿Cómo administra los riesgos el Seguro Nacional de Enfermedades Catastróficas?
Hay cinco hipótesis de intervención que permitirán al seguro lograr una respuesta adecuada:
Generando Economías de escala:
El seguro se constituirá en el único comprador (monopsonio) de un conjunto de prestaciones de servicios, pero fundamentalmente de bienes tecnológicos. Las tres cuartas partes de los gastos catastróficos son en medicamentos (en su mayoría biotecnológicos). Las compras se realizarán por Licitación Pública esto permitirá obtener importantes economías sobre los gastos actuales.
Protocolizando tratamientos.
Entre los mayores desafíos actuales para la salud pública se destaca el control de la variabilidad en la práctica clínica. Esta involucra la posibilidad de que se brinden diferentes tratamientos para un mismo problema de salud y se asocia potencialmente a dos riesgos: la sub-prestación y la sobreprestación. Ambas pueden generar complicaciones y encarecer el tratamiento. Por tal motivo, el seguro partirá de estandarizar el manejo de estas enfermedades, normatizando su diagnóstico y tratamiento. Cabe destacar que no se trata de un problema exclusivo de las enfermedades catastróficas, pero por el costo que involucra la atención de estas, las consecuencias económicas de las variabilidad de la práctica clínica, así como de la demanda inducida por los prestadores, son mucho mayores. Por eso el Seguro dispondrá de una comisión de efectividad clínica que evaluará la inclusión de tecnologías y diseñará y validará protocolos de atención a partir de la medicina basada en la evidencia. El propósito es desplegar líneas de cuidados como una función de producción para cada una de las enfermedades catastróficas incorporadas incluyendo criterios para la utilización de determinado medicamento y/o tecnología. Estas recomendaciones deberán tener carácter normativo y en caso de ser requerido, se evaluará individualmente el caso para determinar la necesidad de un tratamiento no contemplado inicialmente. Además, la estandarización de tratamientos redundará en una disminución de los requerimientos de cobertura por vía judicial.
Acreditando prestadores:
Para programar y controlar la implementación de líneas de cuidados el seguro dispondrá de tres instrumentos centrales: a) un Padrón Único de de Beneficiarios, b) Protocolos de atención detallados para cada patología; y a estos se agrega un esquema de acreditación de servicios racional y adecuado a las necesidades de la población objetivo. Por lo tanto, las prestaciones médicas, así como la dispensación de medicamentos serán brindadas desde centros acreditados. Como consecuencia de este conjunto de medidas complementarias se lograrían tres conquistas relevantes para la respuesta social frente a enfermedades catastróficas. En primer lugar, se incorporarían herramientas para controlar el gasto. En segundo lugar, se incorporarían herramientas para controlar la variabilidad de la práctica clínica. En tercer lugar, como consecuencia de las anteriores, la población cubierta tendría acceso igualitario a prestaciones de calidad y efectividad homogénea y controlada.
Gradualidad.
El seguro expandirá la cobertura vertical de forma progresiva buscando incorporar protecciones pero al mismo tiempo controlar los costos como para garantizar la sostenibilidad financiera. A medida que la cobertura vertical se expande, las prestaciones involucradas serán excluidas del Programa Médico Obligatorio (PMO), puesto que se habrá conquistado la implantación de líneas de cuidados homogéneos y universales a través del seguro. Se prevé la incorporación escalonada de las patologías cubiertas para privilegiar la gobernanza del seguro y cuidar su solvencia.
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